Chemotherapie-induzierte Polyneuropathie

Chemotherapie-induzierte periphere Neuropathie

Eine Chemotherapie induzierte peripheren Neuropathie (CIPN) hat einen Einfluss auf die onkologische Therapie (Dosisreduktion, Therapieabbruch), auf die Lebensqualität (Schmerzen, Angst, Depression, Schlafstörungen) und kann Komorbiditäten induzieren (Sturzneigung mit Frakturen).
CIPN ist kein einheitliches Syndrom, sondern unterscheidet sich in Abhängigkeit der verursachenden Substanzgruppe durch unterschiedliche pathophysiologische Mechanismen aber auch innerhalb einer Substanzgruppen durch differierende Phänotypen der neuropathischen Beschwerden (zum Beispiel Kälte-induzierte Allodynie bei Oxaliplatin).
Die Substanzen, die mit Abstand am häufigsten in Studien untersucht wurden sind, die Taxane und alle Platinderivate.

CIPN durch Vinka-Alkaloide

Alle Vinca-Alkaloide können dosisabhängig zu einer sensomotorischen Neuropathie führen. Diese ist bei Vincristin und Vindesin deutlich stärker ausgeprägt als bei Vinblastin, Vinflunin und Vinorelbin. Es existiert weder eine etablierte Prophylaxe noch eine spezifische Therapie der durch Vinca Alkaloide induzierten CIPN. Die Neurotoxizität der Vinca Alkaloide kann durch die gleichzeitige Gabe von Itraconazol oder L-Asparaginase deutlich gesteigert werden. Wird Vincristin 12 Stunden vor L-Asparaginase gegeben reduziert dies die Gefahr der CIPN. Bei dem Vorliegen einer Marie-Charcot-Tooth Erkrankung (Synonym: Hereditäre moto-sensorische Neuropathie Typ I) entwickelt sich nach der Gabe von Vinca Alkaloiden eine sehr schwere langanhaltende sensomotorische Neuropathien. Klinik und Genetik der Marie-Charcot Tooth Erkrankung sind sehr heterogen weswegen Patienten mit dieser Erkrankung asymptomatisch und eine unauffällige Familienanamnese haben können.

CIPN durch Platinderivate

Bei den Platinderivaten zeichnen sich besonders Oxaliplatin und Cisplatin durch ein hohes neurotoxisches Potential aus. Dagegen ist die Neurotoxizität von Carboplatin außerhalb der Hochdosistherapie deutlich geringer. Ein Coasting Phänomen kann besonders bei Cisplatin und Oxaliplatin, seltener bei Carboplatin gesehen werden. Für Platinderivate existiert weder eine etablierte Prophylaxe noch eine etablierte Therapie der CIPN. Die Daten zur prophylaktischen Calcium/Magnesium Gabe bei Oxaliplatin sind sehr widersprüchlich.

Die Auswertung aller Interventionsstudien bis 2023 gibt folgendes Bild:

Prophylaxe der Oxaliplatin-induzierten PN: 

• Hinweis für die Wirksamkeit von Glutathion (intravenös)

• Anhaltspunkte für die Wirksamkeit von maritimen Omega-3 Fettsäuren, Acetylcystein, multimodales Training, Glutamin/Glutamat (oral oder intravenös), Menthol (topisch), Neurofeedback

• Hinweise für eine fehlende Wirksamkeit von Alpha-Liponsäure, Calcium-Magnesium, Magnetfeldtherapie, Vitamin B Komplex, Vitamin E

• Anhaltspunkte für eine schädliche Wirkung von Goshajinkigan

Prophylaxe der Cisplatin-induzierten PN: 

• Hinweise für eine Wirksamkeit für Glutathion intravenös 

• Anhaltspunkte für die Wirksamkeit von multimodales Training, Menthol (topisch)

• Hinweise für fehlende Wirksamkeit Org2766 (neurotrophesPeptid), Vitamin E, Magnetfeldtherapie 

• Hinweise für eine schädliche Wirkung für Amifostin und DDTC (Diethyldithiocarbamat) 

Prophylaxe der Taxan-induzierten PN: 

• Anhaltspunkte für die Wirksamkeit vone Omega-3 Fettsäuren,  Multimodales Training (in gewissen Aspekten auf für die Therapie der CIPN), Druckhandschuhe, Acetylcystein, Extremitäten-Hypothermie, Menthol (topisch)

• Hinweise für fehlende Wirksamkeit für Vitamin B Komplex, Vitamin E, Magnetfeldtherapie, Akupunktur und

• Hinweise für eine vermutete schädliche Wirkung Elektro-Akupunktur, Amifostin und Carnitin 

 Prophylaxe der CIPN bei Platin-Taxan-Kombinationen: 

• Anhaltspunkte für die Wirksamkeit zu Multimodales Training und der Extremitäten-Hypothermie, ATRA (Tretionin, Vitamin A)

• Hinweise für fehlende Wirksamkeit Glutamin/Glutamat oral, Vitamin E und Zytokintherapie (rhuLIF), Magnetfeldtherapie und 

• Hinweise für eine schädliche Wirkung für Amifostin und Glutathion intravenös 

Therapie der CIPN (alle Substanzen): 

• Hinweise für eine Wirksamkeit von Photobiomodulation (PBM) 

• Anhaltspunkte für die Wirksamkeit von Neurofeedback, Reizstromverfahren Calmare®

• Anhaltspunkt für fehlende Wirksamkeit von Reizstromverfahren (TENS)

Therapie der CIPN durch Platin-Taxan-Kombinationen: 

• Anhaltspunkte für die Wirksamkeit von Alpha-Liponsäure

Therapie der CIPN durch Paclitaxel, Cisplatin oder Vinblastin: 

• Anhaltspunkte für die Wirksamkeit Carnitin (Achtung: Hinweis für die schädliche Wirkung bei prophylaktischem Einsatz bei Taxan-basierter Chemotherapie!)

S3-Leitlinie Komplementärmedizin bei onkologischen Erkrankungen (2023)
Die S3-LL Komplementärmedizin (Konsulationsfassung 11/2023) unterscheidet nicht zwischen Prophylaxe und Therapie und rät von Vitamin E generell und L-Carnitin bei Taxan-induzierter Polyneuropathie ab („soll nicht“-Empfehlung). Außerdem gibt sie aufgrund nicht ausreichender Daten keine Empfehlung für oder gegen Vitamin B1, B6, B12 sowie Zeolithe

S3-Leitlinie Supportive Therapie bei onkologischen Patienten (2020) 
Die S3-LL Supportive Therapie weist darauf hin, dass es für den weiteren Verlauf entscheidend ist, möglichst frühzeitig die Zeichen und Beschwerden einer therapie-assoziierten Schädigung des peripheren Nervensystems zu erkennen. 

Prophylaxe
Zur Vorbeugung empfiehlt die S3-LL Supportive Therapie ein regelmäßiges Bewegungs- und Funktionstraining, insbesondere der Finger- und Zehen („kann“ Empfehlung). 
Aufgrund der bisherigen Studienergebnisse sieht sie keine Möglichkeit, mit pharmakologischen Maßnahmen der CIPN wirksam vorzubeugen.  
Sie rät ab von Acetylcystein, Alpha-Liponsäure, DDTC und Glutathion („soll nicht“ Empfehlung) sowie von Amifostin, Calcium/Magnesium (bei Oxaliplatin), Carbamazepin Org 2766 (ACTH-Analogon) und Vitamin E („sollte nicht“ Empfehlung). 

Therapie
Zur Behandlung empfiehlt die S3-LL Supportive Therapie regelmäßige Bewegungstherapien bspw. mit Balanceübungen, sowie Training der Sensomotorik und der Koordination („kann“-Empfehlung). Zur Minderung der Symptome empfiehlt sie, folgende Medikamente zu erwägen und weist darauf hin, dass es sich bei einigen Substanzen um eine Anwendung außerhalb der Zulassung handelt:  Duloxetin („sollte“ Empfehlung), Venlafaxin, Amitriptylin, Gabapentin, Pregabalin, Lamotrigin oder Opioide („kann“ Empfehlung“). Zur topischen Anwendung „können“ Capsaicin, Menthol oder Lidocain „erwogen werden“. 

S3-Leitlinie klinische Ernährung in der Onkologie (2015)
Die S3-LL klinische Ernährung aufgrund der rät allgemein davon ab, "Omega-3-Fettsäuren und Fischöl zur Verringerung der Nebenwirkungen oder zur Steigerung der Wirkung einer Chemotherapie" einzusetzen