Übelkeit und Erbrechen (CINV)

Das Syndrom der Chemotherapie induzierten Übelkeit und des Erbrechens (CINV) wird insbesondere von den Patienten gefürchtet und stellt Behandler vor Herausforderungen. Trotz beständiger Neuentwicklungen antiemetischer Substanzen und Kombinationen ist CINV stark Angst behaftet. Die Schwere der CINV ist zum Einen abhängig vom emetogenen Potential der antineoplastischen Substanz bzw. der Kombination zum Anderen von Patienten eigenen Faktoren abhängig wie Geschlecht, Alter, psychischer Konstitution usw.

CINV ist kein einheitliches Syndrom sondern unterliegt einer zeitlichen Abfolge pathophysiologisch eigenständiger Mechanismen:

• Akutes Erbrechen: 1 bis 24 Stunden nach Chemotherapie (vornehmlich Serotonin vermittelt)

• Verzögertes Erbrechen: 24 Stunden bis 5 Tage nach Chemotherapie (vornehmlich Substanz P vermittelt)

• Antizipatorisches Erbrechen: Vor der Gabe der Chemotherapie (durch klassische Konditionierung bedingt)

Die Therapie der CINV wird regelmäßig dem wissenschaftlichen Kenntnisstand angepasst und das emetogene Potential antineoplastischer Substanzen und Kombinationen bewertet:

• Leitlinie Onkopedia

• S3 Leitlinie 'Supportive Therapie bei onkologischen Patienten

Die Auswertung der klinischen Studien zu den einzelnen Verfahren ergibt folgendes Bild (Stand 2023):

• Hinweis für die Wirksamkeit von Hypnotherapie zur Prophylaxe der antizipatorischen CINV

• Anhaltspunkte für die Wirksamkeit von Cannabinoiden in der Prophylaxe der CINV, nicht aber für die RINV

• Hinweis für die fehlende Wirksamkeit einer homöopathische Komplexbehandlung mit Cocculine® zur Prophylaxe der CINV

• Die Studienergebnisse waren widersprüchlich oder nicht aussagefähig für Akupunktur und Akupressur zur Prophylaxe der CINV und für Ingwer zur Prophylaxe der akuten CINV

S3-Leitlinie Supportive Therapie bei onkologischen Patienten (2020)

Die S3-LL Supportive Therapie unterteilt Übelkeit und Erbrechen, die durch die Tumortherapie verursacht werden (CINV) in drei Formen:

• akute CINV (innerhalb von 24h nach Beginn der Tumortherapie)

• verzögerte CINV (nach 24h und bis zu 5 Tagen)

• antizipatorische CINV (vor der Therapie auftretend).

Zur Abgrenzung anderer Ursachen für Übelkeit und Erbrechen schreibt die Leitlinie: „Andere Ursachen als die Tumortherapie sind insbesondere dann zu bedenken, wenn kein klarer zeitlicher Zusammenhang zwischen Tumortherapie und dem Auftreten von Übelkeit und Erbrechen besteht, oder wenn bei länger dauernder Tumortherapie Übelkeit und Erbrechen als neue Symptome auftreten.“

Prophylaxe

• Für die Prophylaxe der akuten und verzögerten CINV:

  • bei hochemetogenen Therapien: Eine Dreifachtherapie (Serotonin-/Neurokinin-Antagonist/Dexamethason)

  • bei moderat emetogenen Therapien: Eine Zweifachtherapie (Serotonin-Antagonist/Dexamethason)

  • bei gering emetogenen Therapien: keine prophylaktische Therapie oder eine Therapie mit Serotonin-Antagonist, Metoclopramid oder Dexamethason

  • bei minimal emetogenen Therapien: keine prophylaktische Therapie

• Für eine kontinuierlich applizierte Tumortherapie sollte „die Entscheidung für oder gegen eine antiemetische Prophylaxe in Abhängigkeit von der Therapie und individuellen Risikofaktoren“ getroffen werden.

• Eine antizipatorische CINV kann durch eine klassische Konditionierung hervorgerufen und durch Faktoren wie Angst, Anspannung oder erlebte Übelkeit und Erbrechen bei vorabgegangener Tumortherapie verstärkt werden. Daher zählt die antiemetische Prophylaxe vom ersten Therapiezyklus an, zu den wichtigsten vorbeugenden Maßnahmen. Ist sie einmal aufgetreten können zusätzlich verhaltenstherapeutische Maßnahmen, wie Desensibilisierung und Hypnotherapie, und Benzodiazepine angewendet werden.

Therapie

• „Bei anhaltender Übelkeit und/oder Erbrechen nach der Chemotherapie trotz optimaler Antiemese und sichergestellter Therapieadhärenz“, soll andere Ursachen erwogen werden (bspw. „emetogene Komedikation, intrakranieller Druck oder gastrointestinale Obstruktionen.“)

• Bei nicht ausreichend kontrollierter CINV sollte „im Folgezyklus sollte ein alternatives antiemetisches Schema angewandt werden.“

• Sollte CINV trotz richtig angewendeter antiemetischer Prophylaxe auftreten, nennt die Leitlinie folgende „Rescue“-Medikamente: Olanzapin, Haloperidol, Metoclopramid, Levomepromazin, Alizaprid, Lorazepam, Alprazolam, Dimenhydrinat, deren Gabe in dieser Situation meistens außerhalb der Zulassung ist („off-label“).

• Cannabinoide können „im Ausnahmefall unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen“ erwogen werden.

• Eine mögliche Wirksamkeit von Ingwer wird sowohl für die akute als auch für die verzögerte Phase diskutiert.

S3-Leitlinie Komplementärmedizin bei onkologischen Patienten (2021)

Therapie

• „Kann“-Empfehlungen für Akupressur des Punktes P6 bei CINV und RINV, für Ingwer zusätzlich zur leitlinienorientierten antiemetischen Therapie und Akupunktur während Platinhaltiger Chemotherapie

• „Sollte nicht“-Empfehlung für Bioenergiefeld-Verfahren.

Erweiterte S3-Leitlinie Palliativmedizin bei nicht heilbaren Krebserkrankungen (2020)

Therapie

• Je nach Ursache von Übelkeit und Erbrechen empfiehlt die LL für die palliativmedizinische Versorgung unterschiedliche Medikamente und gibt eine „sollte“-Empfehlung für Entspannungsverfahren sowie für Cannabinoide als „Reservemittel“.

S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Adenokarzinoms des Magens und des gastroösophagealen Übergangs (2019)

Therapie

„Kann“-Empfehlung für Akupunktur.