Übelkeit und Erbrechen (CINV)

Das Syndrom der Chemotherapie induzierten Übelkeit und des Erbrechens (CINV) wird insbesondere von den Patienten gefürchtet und stellt Behandler vor Herausforderungen. Trotz beständiger Neuentwicklungen antiemetischer Substanzen und Kombinationen ist CINV stark Angst behaftet. Die Schwere der CINV ist zum Einen abhängig vom emetogenen Potential der antineoplastischen Substanz bzw. der Kombination zum Anderen von Patienten eigenen Faktoren abhängig wie Geschlecht, Alter, psychischer Konstitution usw.

CINV ist kein einheitliches Syndrom sondern unterliegt einer zeitlichen Abfolge pathophysiologisch eigenständiger Mechanismen:

• Akutes Erbrechen: 1 bis 24 Stunden nach Chemotherapie (vornehmlich Serotonin vermittelt)

• Verzögertes Erbrechen: 24 Stunden bis 5 Tage nach Chemotherapie (vornehmlich Substanz P vermittelt)

• Antizipatorisches Erbrechen: Vor der Gabe der Chemotherapie (durch klassische Konditionierung bedingt)

Die Therapie der CINV wird regelmäßig dem wissenschaftlichen Kenntnisstand angepasst und das emetogene Potential antineoplastischer Substanzen und Kombinationen bewertet:

• Leitlinie Onkopedia

• S3-Leitlinie Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen (Version 2.0, 2025)

Die Auswertung der klinischen Studien zu den einzelnen Verfahren ergibt folgendes Bild:

• Hinweis für die Wirksamkeit von Hypnotherapie zur Prophylaxe der antizipatorischen CINV

• Anhaltspunkte für die Wirksamkeit von Cannabinoiden in der Prophylaxe der CINV, nicht aber für die RINV

• Anhaltspunkt für PMR zur Linderung von CINV

• Hinweis für die fehlende Wirksamkeit einer homöopathische Komplexbehandlung mit Cocculine® zur Prophylaxe der CINV

• Die Studienergebnisse waren widersprüchlich oder nicht aussagefähig für Akupunktur und Akupressur zur Prophylaxe der CINV und für Ingwer zur Prophylaxe der akuten CINV

S3-Leitlinie Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen (Version 2.0, 2025)

Die Leitlinie unterscheidet bei tumortherapieinduzierter Übelkeit und Erbrechen (CINV) zwischen akuter (innerhalb von 24 Stunden), verzögerter (nach 24 Stunden bis zu 5 Tagen) und antizipatorischer CINV.

Andere Ursachen für Übelkeit und Erbrechen sollen insbesondere dann erwogen werden, wenn kein klarer zeitlicher Zusammenhang zur Tumortherapie besteht oder wenn bei länger dauernder Therapie Übelkeit und Erbrechen neu auftreten.

Prophylaxe Die Prophylaxe richtet sich nach dem emetogenen Risiko der Tumortherapie:

• Bei hochemetogenen Therapien besteht die Standardprophylaxe aus einem 5-HT3-Rezeptorantagonisten, einem NK1-Rezeptorantagonisten und Dexamethason. Zusätzlich kann Olanzapin 5 mg gegeben werden (off-label). In der verzögerten Phase kann Olanzapin 5 mg an den Tagen 2–4 zusätzlich zu Dexamethason eingesetzt werden.

• Bei moderat emetogenen Therapien erfolgt die Prophylaxe risikoadaptiert. Bei Carboplatin sollte zusätzlich zu einem 5-HT3-Rezeptorantagonisten und Dexamethason ein NK1-Rezeptorantagonist gegeben werden.

• Bei gering emetogenen Therapien kann je nach individuellem Risiko eine Prophylaxe mit einem 5-HT3-Rezeptorantagonisten, Metoclopramid oder Dexamethason erfolgen.

• Bei minimal emetogenen Therapien ist in der Regel keine Prophylaxe erforderlich.

Bei kontinuierlich applizierter oraler Tumortherapie soll die Entscheidung für oder gegen eine Prophylaxe individuell getroffen werden.

Antizipatorische CINV kann durch Konditionierung entstehen. Eine wirksame antiemetische Prophylaxe ab dem ersten Zyklus ist die wichtigste Prävention. Bei bereits aufgetretener antizipatorischer Übelkeit können verhaltenstherapeutische Maßnahmen (z. B. Desensibilisierung, Hypnotherapie) und Benzodiazepine eingesetzt werden.

Therapie bei unzureichend kontrollierter CINV Bei persistierender Übelkeit/Erbrechen trotz adäquater Prophylaxe sollen andere Ursachen (z. B. gastrointestinale Obstruktion, erhöhter Hirndruck, emetogene Begleitmedikation) ausgeschlossen werden. Im Folgezyklus sollte ein alternatives antiemetisches Regime gewählt werden.

Als Rescue-Medikation bei Durchbruchübelkeit können u. a. Olanzapin, Haloperidol, Metoclopramid, Levomepromazin, Alizaprid, Benzodiazepine und Dimenhydrinat eingesetzt werden (häufig off-label). Cannabinoide können im Ausnahmefall unter Abwägung der Nebenwirkungen erwogen werden.

S3-Leitlinie Komplementärmedizin in der Behandlung von onkologischen PatientInnen (Version 2.0, 2024)

Die Leitlinie enthält folgende Empfehlungen zu komplementärmedizinischen Verfahren bei zytostatika- und radiotherapieinduzierter Übelkeit und Erbrechen:

• Akupressur des Punktes P6 kann bei chemotherapie- und radiotherapieinduzierter Übelkeit und Erbrechen erwogen werden.

• Ingwer kann zusätzlich zur leitliniengerechten Antiemese bei zytostatikainduzierter Übelkeit und Erbrechen erwogen werden.

• Akupunktur kann zusätzlich zur leitliniengerechten Antiemese zur Reduktion verzögerter Übelkeit und verzögerten Erbrechens bei Patientinnen und Patienten unter platinhaltiger Chemotherapie erwogen werden.

• THC/CBD kann bei Patientinnen und Patienten mit nicht ausreichender Wirksamkeit der leitliniengerechten Antiemese in der Therapie von chemotherapieinduzierter Übelkeit und Erbrechen erwogen werden.

• Bioenergiefeld-Verfahren sollten nicht empfohlen werden.

S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patientinnen und Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung (Version 2.3, 2021; in Überarbeitung)

Die Leitlinie behandelt Übelkeit und Erbrechen bei Patientinnen und Patienten mit nicht heilbarer Krebserkrankung (sofern diese nicht tumortherapieinduziert sind). Die Therapie soll sich nach der vermuteten Ursache richten. Je nach Ursache (z. B. gastrointestinale Obstruktion, erhöhter Hirndruck, medikamentöse Nebenwirkungen oder metabolische Störungen) werden unterschiedliche antiemetische Strategien empfohlen.

Bei unzureichendem Ansprechen einer ätiologiebasierten Pharmakotherapie können Cannabinoide als Reservemittel eingesetzt werden.