Schmerz

Der Schmerz, als Sinneswahrnehmung bei potentieller Gewebeschädigung, hat neben der physischen auch eine wichtige psychische Dimension. Hinzu kommen bei Tumorschmerzen auch eine spirituelle und soziale Komponente, die auch im kulturellen Zusammenhang gesehen werden muss. Daher ist es auch wichtig, dass neben der analgetischen Therapie auch eine psychische Unterstützung erfolgt.

Die Auswertung der klinischen Studien zu den einzelnen Verfahren ergibt folgendes Bild:

• Anhaltspunkt für eine Wirksamkeit für: Hypnotherapie bei Tumor- oder Tumortherapie assoziierter Schmerzen

• Anhaltspunkte für die Wirksamkeit von Musiktherapie.

• Anhaltspunkt für eine Wirksamkeit für: Osteopathie

• Beleg für fehlende Wirksamkeit für: hochdosiertes Vitamin D in der Reduktion muskuloskelettaler Schmerzen bedingt durch Aromatase Inhibitoren

• Die Studienergebnisse ergaben einen Hinweis für fehlende Wirksamkeit für: Magnesium als Co-Analgetikum zur Reduktion der Opioid-Dosis

• Die Studienergebnisse ergaben Anhaltspunkte für fehlende Wirksamkeit für: Cannabinoide bei Tumorschmerzen und während der Radiotherapie

• Die Studienergebnisse waren widersprüchlich oder nicht aussagefähig für: Akupunktur, Progressive Muskelrelaxation (PMR)

S3-Leitlinie Komplementärmedizin in der Behandlung von onkologischen PatientInnen (Version 2.0, 2024)

• Akupunktur sollte zur Senkung von Tumorschmerzen und/oder zur Einsparung von Analgetika empfohlen werden. Bei Brustkrebspatientinnen mit durch Aromatasehemmer hervorgerufenen Gelenkschmerzen sollte sie ebenfalls empfohlen werden. Bei Chemotherapie-induzierten peripheren neuropathischen Schmerzen kann sie erwogen werden.

• Elektroakupunktur kann bei ausgewählten postoperativen Schmerzen (u. a. nach Prostatektomie oder im Rahmen von Hirntumoroperationen) als analgetisches bzw. analgetika-sparendes Verfahren eingesetzt werden.

• Ohr-Akupressur kann bei Tumorschmerzen zusätzlich zur Tumorschmerztherapie eingesetzt werden.

• Die Integration eines ärztlich geleiteten, individualisierten, multimodalen komplementärmedizinischen Therapieangebots in die Standardversorgung kann bei Brustkrebspatientinnen während und nach onkologischer Therapie zur Verbesserung von Schmerzen, Lebensqualität und Fatigue erwogen werden.

• Eine kombinierte Einnahme von Cannbinoiden (THC und CBD) kann zur Schmerzbehandlung ergänzend bei onkologischen Patienten mit unzureichend wirksamer Opioidtherapie erwogen werden. Für den Einsatz von THC oder CBD als Einzelsubstanz bei Schmerzen unter Opioidbehandlung keine ausreichende Evidenz für eine Empfehlung für oder gegen den Einsatz vor.

• Bioenergiefeld-Therapie sollte nicht zur Schmerzreduktion bei onkologischen Patientinnen und Patienten empfohlen werden.

• Für Schwedische Massagen liegen widersprüchliche Daten zur Schmerzreduktion vor; es kann keine Empfehlung für oder gegen die Anwendung gegeben werden.

S3-Leitlinie Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten (2023)

• Die Musiktherapie "kann Krebspatient*innen zur Reduktion von Schmerz in Ergänzung zu einer leitliniengerechten Schmerztherapie angeboten werden."

S3-Leitlinie Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen (Version 2.0, 2025) hat kein eigenes Kapitel zu diesem Thema und gibt Empfehlungen zu Schmerzen im Rahmen der Mukositis.

Erweiterte S3-Leitlinie Palliativmedizin bei nicht heilbaren Krebserkrankungen (2020)

Diagnostik

Schmerzanamnese und schmerzbezogene klinische Untersuchung sollen Bestandteil jeder Schmerzdiagnostik sein. Die Schmerzintensität soll nach Möglichkeit durch die Patientin oder den Patienten selbst eingeschätzt werden, z. B. mit einfachen eindimensionalen Skalen. Bei deutlicher kognitiver oder körperlicher Einschränkung soll dies durch Fremdeinschätzung von Angehörigen oder Personal erfolgen.

Wichtig ist außerdem die Abklärung behandelbarer Schmerzursachen, einschließlich der Indikation für eine tumorspezifische Therapie, z. B. Verkleinerung der Tumormasse, Bestrahlung schmerzhafter Knochenmetastasen, Druckentlastung durch Punktion von Aszites/Pleuraerguss, Reduktion von Leberkapselspannungs- oder Nervenkompressionsschmerz, Ablaufsonde bei gastrointestinaler Obstruktion. Solche kausalen Verfahren sollten genutzt werden, wirken aber oft verzögert und ersetzen daher nicht die parallele medikamentöse Schmerztherapie.

Therapie

Leichte bis mittlere Tumorschmerzen

• Wenn Schmerzen nicht ausreichend durch regelmäßige orale Nicht-Opioid-Analgetika (NSAR, Paracetamol, Metamizol) kontrolliert werden, sollten zusätzlich orale Stufe-II-Opioide (z. B. Tramadol, Tilidin/Naloxon) oder alternativ niedrig dosierte Stufe-III-Opioide (Oxycodon bis 20 mg/Tag, Morphin bis 30 mg/Tag, Hydromorphon bis 4 mg/Tag) eingesetzt werden.

Mittlere bis starke Tumorschmerzen

• Hier sollen Stufe-III-Opioide verwendet werden. Als Mittel der ersten Wahl können Morphin, Oxycodon oder Hydromorphon verwendet werden. Levomethadon kann als Stufe-III-Opioid der ersten oder späteren Wahl eingesetzt werden, soll aber wegen seines komplexen, unvorhersehbaren pharmakokinetischen Profils nur von erfahrenen Ärzt:innen verwendet werden.

• Stufe-III-Opioide können mit NSAR ergänzt werden, um die Analgesie zu verbessern oder die nötige Opioid-Dosis zu senken. Wegen des Risikos schwerer Nebenwirkungen; besonders bei älteren Patient:innen sowie bei Nieren-, Leber- oder Herzinsuffizienz sollte die NSAR-Gabe eingeschränkt erfolgen. Wegen des günstigeren Nebenwirkungsprofils können hier Metamizol bzw. Paracetamol bevorzugt werden, auch wenn deren Wirksamkeit weniger gut belegt ist als die von NSAR.

Opioid-Titration

• Zur Dosistitration können sowohl schnell als auch langsam freisetzende orale Morphin-, Oxycodon- und Hydromorphon-Präparate verwendet werden. Die Titrationsschemata sollten durch zusätzliche, schnell freisetzende orale Opioide als Bedarfsmedikation ergänzt werden. Ist eine besonders rasche Schmerzkontrolle nötig, soll die intravenöse Opioid-Titration eingesetzt werden.

Applikationsformen

• Transdermales Fentanyl oder Buprenorphin können für manche Patient:innen das bevorzugte Stufe-III-Opioid sein – insbesondere bei Schluckstörungen, wo sie ein wirksames, nicht-invasives Verfahren darstellen.

• Können Opioide weder oral noch transdermal verabreicht werden, soll die subkutane Gabe von Morphin oder Hydromorphon die erste Alternative sein. Ist die subkutane Gabe kontraindiziert (z. B. bei Ödemen, Gerinnungsstörungen, schlechter peripherer Durchblutung), soll die intravenöse Applikation erwogen werden.

• Reicht die Analgesie unter oraler und transdermaler Gabe nicht aus, kann die kontinuierliche intravenöse oder subkutane Applikation eine Alternative sein; beide Wege eignen sich auch für eine patientenkontrollierte Analgesie. Beim Wechsel von oraler zu subkutaner/intravenöser Morphingabe sollte ein Umrechnungsfaktor zwischen 3:1 und 2:1 angewendet werden.

• Die rektale Opioidgabe sollte wegen eingeschränkter Verfügbarkeit und geringer Patientenakzeptanz nur als Methode zweiter Wahl genutzt werden.

• Reicht die Analgesie trotz optimierter oraler und parenteraler Therapie nicht aus, oder treten dabei unerträgliche Nebenwirkungen auf, können Opioide in Kombination mit Lokalanästhetika oder Clonidin (Off-Label) auch rückenmarksnah (peridural oder intrathekal) verabreicht werden.

Opioidwechsel

• Erreichen Patient:innen unter einem Stufe-III-Opioid keine ausreichende Analgesie und leiden zugleich unter schweren bzw. unkontrollierbaren Nebenwirkungen, kann auf ein alternatives Opioid gewechselt werden. Die Umstellung sollte anhand von Umrechnungsfaktoren erfolgen. Erfolgt der Wechsel wegen unzureichender Analgesie und/oder übermäßiger Nebenwirkungen, sollte die neue Anfangsdosis niedriger gewählt werden als rechnerisch nach Äquipotenztabellen, und dann anhand des klinischen Ansprechens weiter titriert werden.

Niereninsuffizienz

• Bei stark eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 30 ml/min) sollten Opioide vorsichtig eingesetzt werden. Als Mittel der ersten Wahl sollten Fentanyl oder Buprenorphin in niedriger Anfangsdosis mit vorsichtiger Titration gegeben werden. Kurzfristig kann alternativ die Morphindosis reduziert oder das Dosisintervall verlängert werden.

Begleittherapie bei Opioid-Nebenwirkungen

• Übelkeit/Erbrechen: Es sollten Medikamente mit antidopaminerger Wirkung (z. B. Haloperidol, Off-Label) bzw. mit zusätzlichen Wirkmechanismen (z. B. Metoclopramid) eingesetzt werden.

• Obstipation: Laxantien sollen zur Prophylaxe und Therapie routinemäßig verordnet werden – ein Laxans ist dabei keinem anderen evidenzbasiert vorzuziehen. Bei therapieresistenter Obstipation kann eine Kombination von Laxantien mit unterschiedlichem Wirkmechanismus eingesetzt werden. Wirken herkömmliche Laxantien nicht ausreichend, soll die Gabe peripher wirksamer Opioidantagonisten (PAMORA, z. B. Methylnaltrexon, Naldemedin, Naloxegol) oder die Kombination Oxycodon/Naloxon (Off-Label) erwogen werden.

• ZNS-Symptome: Bei opioidbedingter Sedierung kann Methylphenidat (Off-Label, enger therapeutischer Bereich) eingesetzt werden. Bei Delir, Halluzinationen, Myoklonien oder Hyperalgesie kann eine Dosisreduktion oder ein Opioidwechsel erfolgen.

Adjuvanzien bei neuropathischen Schmerzen

• Tumorschmerzen entstehen meist durch eine Mischung aus nozizeptiven und neuropathischen Mechanismen. Sprechen neuropathische Tumorschmerzen nur teilweise auf Opioide an, soll zusätzlich Amitriptylin, Gabapentin oder Pregabalin erwogen werden. Bei dieser Kombination treten häufig ZNS-Nebenwirkungen auf, wenn nicht beide Substanzen vorsichtig titriert werden.

Schmerzexazerbation und Durchbruchschmerzen

• Eine Schmerzexazerbation soll mit zusätzlichen Dosen schnell freisetzender, oraler Opioide behandelt werden; zugleich soll die Dauermedikation entsprechend angepasst werden, statt ausschließlich mit Bedarfsmedikation zu reagieren.

• Durchbruchschmerzen (z. B. bewegungsabhängige Schmerzen) sollen mit oralen, schnell freisetzenden Opioiden oder mit transmucosalen Fentanyl-Präparaten (bukkal, sublingual, intranasal) behandelt werden. In bestimmten Fällen sollten transmucosale Präparate wegen des schnelleren Wirkungseintritts und der kürzeren Wirkdauer bevorzugt werden. Bei vorhersehbaren auslösenden Ereignissen (z. B. Verbandwechsel) sollten schnell freisetzende Opioide mit kurzer Halbwertszeit präventiv 20–30 Minuten vorher gegeben werden.