S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des chronischen Pruritus (Version 6.2, Teilaktualisierung 2024)
Die S2k-LL schreibt: „Pruritus ist ein fachübergreifendes Leitsymptom zahlreicher Erkrankungen und stellt eine interdisziplinäre, diagnostische und therapeutische Herausforderung dar. Im Gegensatz zu akutem Pruritus ist der chronische Pruritus (>6 Wochen bestehend) ein zumeist schwer behandelbares Symptom verschiedener Erkrankungen.“
Durch prolongiertes oder starkes Kratzen wird die Haut geschädigt, mit der Folge einer Aufrechterhaltung oder Verstärkung von Entzündungsvorgängen, die wiederum Pruritus fördern (Circulus vitiosus). Er kann sowohl als Symptom einer Erkrankung lange vorausgehen, als auch nach erfolgreicher Behandlung der Ursache persistieren und einen eigenständigen Krankheitswert bilden.
„Es wird empfohlen, die Versorgung von Patienten mit chronischem Pruritus interdisziplinär, insbesondere hinsichtlich Diagnostik und Therapie der Grunderkrankung und des Therapie- und Nebenwirkungs-Management durchzuführen.“
Diagnostik
Die S2k-LL teilt den chronischen Pruritus in die drei Gruppen:
Pruritus auf primär veränderter Haut (bei Vorliegen von Hauterkrankungen)
Pruritus auf primär unveränderter Haut
Pruritus mit Vorherrschen von sekundären Kratzläsionen, die nicht in die beiden anderen Gruppen fallen.
Daraus ergeben sich differenzialdiagnostische Hinweise bezüglich der Ursache: dermatologische Erkrankungen, systemische Erkrankungen (einschließlich medikamentös-induziertem Pruritus), neurologische Erkrankungen, psychische/psychosomatische Erkrankungen, multifaktorielle Ursachen sowie Pruritus unklarer Genese.
„Bei allen Formen von CP bedarf es einer gezielten Versorgung der Patienten:innen bestehend aus den folgenden Säulen:
(a) Symptomatisch-antipruritische Therapie
(b) Interdisziplinäre Diagnostik und Therapie der auslösenden Grunderkrankung
(c) Therapie der sekundären Folgesymptome des Pruritus (Dermatologische Therapie, Schlafförderung, bei einer begleitenden oder zugrundeliegenden psychischen oder psychosomatischen Erkrankung eine entsprechende psychologisch-psychotherapeutische Behandlung).“
„Zur regelmäßigen Erfassung des Symptoms wird eine visuelle Analogskala (VAS), numerische Ratingskala (NRS) oder verbale Ratingskala (VRS) empfohlen."
Allgemeinmaßnahmen
Da sich die Betreuung eines Patienten mit chronischem Pruritus über einen längeren Zeitraum erstreckt (mit u.a. möglicherweise langer Unklarheit bezüglich Ätiologie, Einsatz von off-label-Substanzen, Frustration bezüglich Therapieversagen, psychische Belastungen), ist es empfohlen, mit dem Patienten den Umfang der durchzuführenden Diagnostik und die Therapie abzustimmen, um eine größtmögliche Adhärenz zu erzielen.
Als erster Schritt „sollte der Patient über allgemeine, Pruritus lindernde Maßnahmen informiert werden“.
Diese sind z.B. Vermeidung von häufigem Händewaschen, negativem Stress, Verwendung von z.B. milden, nicht-alkalischen Seifen, rückfettenden Dusch- und Badeölen, rückfettende topische Basistherapien.
Es gehören dazu aber auch „Entspannungstechniken z.B: autogenes Training, Progressive Muskelentspannung; Kognitive Techniken z.B. Entkatastrophisieren, Ablenkungs- und Fokussierungsstrategien, Vermeidung sozialen Rückzugs u.a."
Des weiteren standardisierte Schulungsprogramme, die neben o.g. Techniken außerdem Psychoedukation und Methoden erklären, den Juck-Kratz-Zirkel und das unbewusste nächtliche Kratzen zu durchbrechen, wie z.B. durch Auflegen eines kalten Waschlappens, leichte Druckausübung, nächtliches Anziehen von Handschuhen.
Die Ermahnung, nicht zu kratzen, ist nicht zielführend.
Ursächlich angepasste Therapie
Spezifische Behandlung einer zugrunde liegenden Dermatose, Meidung eines Kontaktallergens, Absetzen eines Medikaments, spezifischer internistischer, neurologischer und psychiatrischer Therapie bis zur operativen Therapie eines zugrunde liegenden Tumors.
Nur selten kommt es durch eine Therapie oder Heilung der Grunderkrankung zu einem raschen Abklingen des Pruritus; eine Ausnahme bildet der kurzdauernde Pruritus bei M. Hodgkin bei frühzeitiger Chemotherapie.
Allgemein dauert das Ansprechen einer symptomatischen Therapie bei chronischem Pruritus erfahrungsgemäß lange, bis zu 12 Wochen.
Bei Sistieren des Pruritus sollte die Therapie nicht zu schnell abgesetzt werden (stufenweises Ausschleichen über mindestens 4 Wochen), so dass der Patient über eine lange Therapiedauer informiert werden muss.
Topische Therapien
Eine Lokaltherapie wird alleine oder in Kombination mit Systemtherapien und/oder UV-Phototherapien empfohlen. Sie bietet wichtige Interventionsmöglichkeiten für die Behandlung von verschiedenen Pruritusformen.
Die Harnstoff-, Glyzerin- und Natriumchlorid-haltigen Externa sind als rückfettende und hydratisierende Externa und damit auch als Antipruriginosa empfehlenswert.
Grundsätzlich ist auf eine reichhaltige hydratisierende Rückfettung bei Altershaut oder atopischer Haut zu achten. Je trockener die Haut, desto fettreicher ist die Grundlage zu wählen.
Lipophile Grundlagen sind bei trockener intakter Haut, wasserreiche Externa mit z.B. hydrophilen Cremegrundlagen bei entzündeter Haut anzuwenden.
Daneben gibt die S2k-LL folgende Empfehlungen: Menthol und/oder Polidocanol werden zur topischen Therapie des chronischen Pruritus empfohlen. Lidocain kann zur topischen Therapie des chronischen Pruritus empfohlen werden.
Topische Glukokortikosteroide werden zur kurzfristigen Therapie des chronischen Pruritus bei einer steroidresponsiven Dermatose und bei sekundären entzündlichen Kratzläsionen empfohlen. Bei Pruritus ohne entzündliche kutane Veränderungen kann ihre Anwendung nicht empfohlen werden; bei Fehlen anderer Therapieoptionen ist ein versuchsweiser Einsatz dennoch möglich.
Die Therapie des lokalisierten chronischen Pruritus mit Capsaicin kann erwogen werden. Bei brachioradialem Pruritus und Notalgia parästhetica kann speziell eine Therapie mit dem 8%-igen Capsaicin-Pflaster erwogen werden.
Topische Calcineurininhibitoren werden ab dem Alter von 2 Jahren als Zweitlinien-Therapie zur Therapie des chronischen Pruritus bei atopischem Ekzem empfohlen und können (als off-label-Therapie) bei anderen entzündlichen Dermatosen und bei sekundären entzündlichen Kratzläsionen erwogen werden.
Systemtherapien
Die S2k-LL hat in tabellarischer Form verschiedene Stufentherapie-Schemata u.a. zum nephrogenen, cholestatischen, aquagenen, paraneoplastischen und neuropathischen Pruritus sowie zur chronischen Prurigo und zum Pruritus unklarer Genese gelistet. Diese Schemata enthalten zum Teil auch Phytopharmaka, die in den Empfehlungen zur Systemtherapie nicht enthalten sind, so dass je nach Pruritus-Typ hier gesondert nachgeschlagen werden sollte. Sie gibt folgende Empfehlungen:
Nicht-sedierende Antihistaminika können bei chronischem Pruritus erwogen werden. Bei nicht ausreichendem Ansprechen auf Standarddosierung kann eine Höherdosierung bis zur vierfachen Standarddosis erwogen werden.
Der Einsatz von sedierenden Antihistaminika wird nicht empfohlen.
Serotonin-Rezeptorantagonisten werden zur Therapie des chronischen Pruritus nicht empfohlen.
Die Anwendung systemischer Glukokortikosteroide kann als Kurzzeittherapie bei schwerstem chronischen Pruritus und starkem Leidensdruck in Ausnahmefällen erwogen werden.
Eine UV-Phototherapie kann bei chronischem Pruritus bei entzündlichen Dermatosen und chronischen Kratzläsionen empfohlen werden. Auch bei chronischem Pruritus aufgrund ausgewählter innerer Erkrankungen kann eine UV-Phototherapie empfohlen werden.
Eine Therapie des chronischen Pruritus mit Leukotrienrezeptor-Antagonisten wird nicht empfohlen.
Naltrexon kann bei hepatischem Pruritus und bei Pruritus bei atopischem Ekzem als orale off-label-Therapie erwogen werden. Naltrexon kann bei aquagenem und vulvovaginalem Pruritus, Pruritus bei Malignom, systemischer Sklerodermie und bei Chloroquin-induziertem Pruritus als orale off-label-Therapie erwogen werden.
Naloxon i.v. kann bei hepatischem Pruritus, Pruritus bei Malignom und bei schwerstem Pruritus mit starkem Leidensdruck erwogen werden.
Difelikefalin wird bei Erwachsenen mit moderatem bis schwerem nephrogenem Pruritus bei Hämodialyse empfohlen (intravenöse Gabe im Anschluss an die Hämodialyse).
Gabapentin und Pregabalin werden bei nephrogenem und neuropathischem Pruritus als off-label-use empfohlen und können bei chronischem Pruritus anderer Genese ebenfalls als off-label-use empfohlen werden.
Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) können bei chronischem Pruritus im off-label-use empfohlen werden.
Mirtazapin (7,5-30 mg/d) kann, z.B. in Form einer abendlichen Einnahme, zur Therapie des chronischen Pruritus im off-label-use erwogen werden.
Doxepin oral kann zur Therapie des chronischen Pruritus (off-label-use) erwogen werden.
Aprepitant kann in Fällen von therapierefraktärem chronischen Pruritus erwogen werden.
Systemtherapie bei chronischer Prurigo
Bei chronisch nodulärer Prurigo (CNPG), die auf topische Steroide, Antihistaminika oder Phototherapie nicht ausreichend angesprochen hat, gibt die S2k-LL folgende Empfehlungen:
Dupilumab wird zur Therapie bei moderater bis schwerer chronischer Prurigo empfohlen.
Die Anwendung von Ciclosporin kann als Therapie bei chronisch nodulärer Prurigo empfohlen werden (off-label-use).
Die Anwendung von Methotrexat kann als Therapie bei chronisch nodulärer Prurigo erwogen werden (off-label-use).
Die Anwendung von Azathioprin kann als Therapie bei chronisch nodulärer Prurigo erwogen werden (off-label-use).
Die Anwendung von Thalidomid wird zur Therapie der chronisch nodulären Prurigo nicht empfohlen.
Systemtherapie bei cholestatischem Pruritus
Für den cholestatischen Pruritus, z.B. bei primär biliärer Cholangitis (PBC) oder primär/sekundär sklerosierender Cholangitis (PSC/SSC), gibt die S2k-LL folgende, 2024 aktualisierte Empfehlungen:
Colestyramin kann als zugelassene Therapie bei cholestatischem Pruritus empfohlen werden (4-16 g/d, zeitversetzt zur Einnahme anderer Medikamente).
Bezafibrat kann bei cholestatischem Pruritus aufgrund einer primär biliären Cholangitis sowie einer primär oder sekundär sklerosierenden Cholangitis empfohlen werden; bei cholestatischem Pruritus aufgrund anderer Erkrankungen kann es erwogen werden (jeweils off-label-use).
Rifampicin kann bei cholestatischem Pruritus aufgrund einer primär biliären Cholangitis sowie einer primär oder sekundär sklerosierenden Cholangitis empfohlen werden; bei cholestatischem Pruritus aufgrund anderer Erkrankungen kann es erwogen werden (jeweils off-label-use).
Maralixibat und Odevixibat können zur Therapie des cholestatischen Pruritus bei Alagille-Syndrom und progressiver familiärer intrahepatischer Cholestase empfohlen werden.
S3-Leitlinie Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen (Version 2.0, 2025)
Zur Prophylaxe von Xerosis cutis und Pruritus unter EGFR-Inhibitor-, Multikinase- oder PD1-Inhibitor-Therapie empfiehlt die Leitlinie Basismaßnahmen. Dazu gehören die Vermeidung mechanischer und chemischer Reize, UV-Schutz sowie eine regelmäßige Basispflege mit reizarmen Pflegeprodukten und harnstoffhaltigen Cremes.
Bei Auftreten von Pruritus sollen die Basismaßnahmen fortgesetzt werden. Die weitere Therapie richtet sich nach dem Schweregrad:
Bei Patient*innen mit Pruritus CTCAE Grad 1 sollte die weitere Therapie enthalten: rückfettende Externa und orale Antihistaminika.
Bei Patient*innen mit Pruritus CTCAE Grad 2 sollte die weitere Therapie rückfettende Externa, orale Antihistaminika und zusätzlich ein topisches Glukokortikoid Klasse 2 (z. B. Prednicarbat-Creme) enthalten.
Bei Patient*innen mit Pruritus CTCAE Grad 3 sollte die weitere Therapie rückfettende Externa, orale Antihistaminika, ein topisches Glukokortikoid Klasse 2 sowie ggf. weitere Therapieoptionen (Aprepitant, Omalizumab) enthalten.
Bei therapierefraktärem Pruritus unter einer EGFR-Inhibitor-Therapie kann zusätzlich die Gabe von Aprepitant erfolgen (off-label-use).
Bei therapierefraktärem Pruritus unter einer Anti-HER2 oder Checkpoint-InhibitorTherapie kann zusätzlich zu den genannten Maßnahmen die Gabe von Omalizumab erfolgen. (off-label-use)